機構改革大重組 醫保目錄或形同虛設

國務院機構改革方案的發布，對于所有醫藥人來說，絕對是關注的焦點。食藥監總局撤銷了，醫改辦沒了，衛計委更名了，國家醫保局成立了！

　　筆者昨日的文章《醫保局來了！主導醫改大洗牌》提到，醫保局將成為藥企最關注的政府部門。統管“招標、醫保、藥價”的醫保局，注定要在醫改進程中發揮巨大作用，這將徹底影響所有藥企。

　　然而，大家知道嗎，醫保局的成立，還有一個重大的影響——醫保目錄或將價值縮水，最后形同虛設。

　　▍醫保局來了，對行業影響巨大

　　根據國務院機構改革方案，組建國家醫保局的原因是：統籌推進醫療、醫保、醫藥"三醫聯動"改革，更好保障病有所醫。

　　北京大學政府管理學院教授顧昕在接受筆者訪問表示，“醫保局的成立，終結醫保管理碎片化，一定會加快“三醫聯動”，尤其是醫保支付改革加速。”

　　我們所說的支付方式改革，就是要從按項目付費為主的后付制改成以打包付費等預付費為主的多元支付方式并存的格局，這其中最核心的就是要實行按病種付費。

　　早在2017年6月28日，國務院頒布的《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（下稱《指導意見》），將醫保支付方式改革提到了新的高度。

　　根據《指導意見》，改革的主要內容包括：

　　1、實行多元復合式醫保支付方式。

　　2、重點推行按病種付費。

　　3、開展按疾病診斷相關分組付費試點。

　　4、完善按人頭付費、按床日付費等支付方式。

　　5、強化醫保對醫療行為的監管。

　　根據以上內容，我們可以預見，醫保支付改革將給醫院用藥帶來天翻地覆的改變。

　　今年2月，人社部已經公布了醫保按病種付費病種推薦目錄，一共130個病種入選。而隨著國家醫保局的成立，醫保支付改革將加速，未來醫保按病種付費目錄應也會加快擴容，更多的醫藥企業將受到沖擊。

　　▍醫保目錄價值或縮水？

　　此前，中國醫藥企業管理協會常務副會長牛正乾在接受筆者訪問表示，在醫保支付改革下，醫院給醫保患者在診療過程中使用的藥品，成為了醫院的費用成本，銷售藥品也不再是醫院的利潤來源。

　　同樣，在醫院開源節流保障盈余的利益驅動下，將促使醫生少用藥品、使用性價比高的廉價藥品，降低藥品費用支出則成為醫院增加利益的直接動力。

　　我們可以這么理解，在醫保局主管下，以按病種付費為主的綜合改革大面積推廣后，未來，醫保只同醫院做結算，治好一個病報銷多少錢，至于用什么藥，醫保不管，那是醫院根據成本和效果來自由決定的。

　　2017年2月23日，讓業界等了8年之久的新版醫保目錄正式出臺。從本次醫保目錄調整的情況來看，是通過擴大目錄來給醫患提供更多選擇，本質上是淡化目錄的行政干預性，從而把選擇權交給醫生和市場。

　　此外，《指導意見》提出改革目標：

　　1、未來將全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。

　　2、各地要選擇一定數量的病種實施按病種付費，國家選擇部分地區開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點，鼓勵各地完善按人頭、按床日等多種付費方式。

　　3、到2020年，醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務，全國范圍內普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫保支付方式，按項目付費占比明顯下降。

　　筆者認為，2020年之后，當醫院的絕大部分病種都采用的預付制（按病種付費），門診絕大部分都按照人頭付費之后，那么醫保目錄的價值可能僅僅對還沒有采用預付制的少量疾病適用（也就是少量的仍然采用按項目付費的疾病），以及患者完全自費的項目。

　　這樣的結果就是，醫保目錄的價值將大大縮水了。

　　《指導意見》提出醫保付費機制改革目標逐步實現的過程，會是醫保目錄價值逐步縮水的過程，當改革目標完全落實實現之日，即醫保支付方式改革覆蓋了所有醫療機構及醫療服務，就是醫保目錄價值形同虛設之時，更是廣大醫藥企業傳統市場競爭規則被顛覆之日。

　　因此，隨著國家醫保局的組建成立，廣大醫藥企業需要開始真正的轉型了，因為隨著醫保改革的加速，傳統的市場競爭方式很快就會失靈。

　　▍藥企仍要做好醫保工作

　　國家醫保局的成立，接手藥品招標采購，體現了“誰付費、誰操盤”的市場模式，因此，其也成為中國藥品市場上的最大的買家。

　　顧昕教授表示，醫保局所負責的，是基本醫療的費用，這是針對醫保目錄內的藥品。但是，醫院可以自由選擇使用目錄外的藥品，也就是自費藥。而在使用自費藥的過程中，患者擁有知情權，這就需要醫保目錄來作為界定和解釋的標準。所以，進醫保目錄對于很多藥企來說，很長一段時間內還是非常重要的。

　　中信融托的醫藥研究分析人士也向筆者表示，對于按病種付費，國家是從源頭進行管控費用，但是，醫保品種必須在醫院所有品種中占一定比例。在這種情況下，醫院新增一個品種，必然就要替換掉一個品種。從這個角度來看，醫保目錄的價值還是必然存在的。

　　未來，無論醫保目錄是否會價值縮水，最后形同虛設，在醫保控費的大招下，對于藥企而言，該做的工作還是得做，而跟隨政策的轉型工作，更加要做。