公立醫院托管的糾結與嘗試

   國內首例三級醫院托管二級醫院始于2004年，一家省級三甲醫院南京東南大學附屬中大醫院率先在全省對二級醫院南京下關醫院施行托管。

   根據委托管理規定，下關區衛生局與中大醫院共同保證下關醫院實行“三個不變，一個確保”：即托管期間現有資產的權屬關系不變，下關醫院職工身份不變，財政補助渠道不變，確保下關醫院國有資產保值增值。委托合作期限暫定15年。

   托管后，下關分院作為中大醫院分支醫療機構，中大醫院有權對下關分院現有資源進行重新整合，全面自主進行管理和經營，并大力推行人事分配制度改革，把下關分院建成規范、先進的專科醫療技術中心和社區衛生服務中心，讓更多患患者在家門口就能享受到優質、價廉的“三甲”醫院醫療服務等。

   而隨著醫改的深入開展，由高等級醫院托管低等級醫院的嘗試，作為一種新的醫療體制改革新模式，目前在我國北京等多個發達城市逐漸出現。表面上看，此舉不僅重組了醫療資源，還能帶來明顯的社會效益和經濟效益，為托管雙方帶來共贏的局面。

   但大部分業內人士并不看好在大城市推廣這種模式。原北京大學法學院教授孫東東直言，被托管醫院需要兩個必要條件：一是經營不善，入不敷出；二是醫療技術相對薄弱。在大城市中的基層醫院顯然不具備這兩個條件。

   同時，一名國務院醫改專家也指出，所有權與經營權的分離，固然對平衡醫療資源，促使公立醫院回歸公益性有一定裨益，但在實際推廣過程中，還須平衡不同主體間的利益博弈，突破體制層面上的阻力。

   或許，只有讓大型公立醫院獲得足夠的經濟回報，才能使醫療資源整合更順暢。否則將如某專家所言：“在缺乏經濟動力情況下，無論是成立區域醫聯體還是大醫院托管小醫院，最終都將失敗。”

西安醫改嘗試三級托管二級

   近日，西安醫學院附屬醫院與西安西郊紡織醫院簽署了醫療合作協議，西安醫學院附屬醫院將全面托管西郊紡織醫院。“打個比方，灃東新城是娘家，今天就是把紡織醫院這個女兒嫁進了我們西安醫學院附屬醫院。”在托管簽約儀式上，西安醫學院附屬醫院院長李亞軍說。

   隨著醫改的深入開展，由高等級醫院托管低等級醫院的嘗試，作為一種新的醫療體制改革新模式，目前在我國發達城市逐漸出現，新模式重組了醫療資源，有明顯的社會效益和經濟效益，這種模式逐漸成為中國醫療界的共識。此次我市三級醫院西安醫學院附屬醫院托管二級醫院西郊紡織醫院的嘗試，在西安來說是首次。

   據了解，西郊紡織醫院面臨不小的發展困境。比如醫療人員嚴重短缺、設備陳舊，就連一些基礎性治療都無法完成，像外科已經萎縮不少，領頭人學歷不高、臨床經驗不足，難度較高的骨科手術或腹腔鏡手術根本無法開展。

   西安醫學院附屬醫院將對紡織醫院的人員、財政、管理、設備等進行托管，西安醫學院附屬醫院將派一批專家來西郊紡織醫院上班，而西郊紡織醫院的一線醫務員工將去附屬醫院進行專業培訓，隨后還將投入大量資金建設住院大樓、招聘年輕骨干、增設床位、引進新設備，提升西郊紡織醫院的醫療水平。

   據了解，以后西郊紡織醫院所處地灃東新城的居民，可在二級醫院西郊紡織醫院享受三級醫院專家的診療服務，有疑難雜癥可通過綠色通道轉入西安醫學院附屬醫院救治。

北京試點三甲醫院托管二級醫院

    2013年7月26日，北京市醫院管理局分別與通州區政府、順義區政府舉行簽約儀式，首期兩個托管合作試點“北京友誼醫院新華醫院”及“北京中醫醫院順義醫院”正式開始運行。這意味著，北京公立醫院托管改革試點開始啟動。

   公立醫院托管是通過托管方式，發揮市屬三級醫院技術和管理的優勢，幫助、提高兩個郊區縣二級醫療機構的醫療服務能力和水平，逐步帶動周邊社區衛生服務中心，整合相關醫療衛生資源。

   “公立醫院托管改革試點，將有效提升被托管醫院的服務能力，使患者在郊區就可享受大醫院的醫療服務，同時也將緩解市屬三甲醫院的空間壓力和門診、住院壓力，分流常見病、多發病、慢性病患者，實現患者在郊區就診，促進三甲醫院回歸救治疑難急重癥、加強科研教學的本位。”北京市醫管局相關人士表示。

   據悉，本次改革試點，在北京市醫院管理局所辦的兩家三甲醫院——北京友誼醫院、北京中醫醫院，與通州區和順義區政府所辦的二級醫院——通州新華醫院和順義區中醫醫院之間進行。即兩家市屬三級醫院與區縣二級醫院合作。

   合作后通州新華醫院增加名稱“北京友誼醫院新華醫院”，順義區中醫醫院增加名稱“北京中醫醫院順義醫院”，實行所有權和經營權分離，所有權歸區政府，經營管理權歸兩家市屬三級醫院，其擁有對兩家二級公立醫院人、財、物的全面管理權。

   被托管的公立醫院試點實行決策、執行、監督相互分工、相互制衡的“法人治理結構”。

   決策權由北京市醫院管理局、區政府與市屬三級醫院共同組建的“理事會”行使。理事長由區主管衛生的副區長擔任，副理事長由市屬三級醫院主要領導擔任，理事由北京市醫院管理局主管處室處長、區衛生局局長、區財政局局長、執行院長、醫院所在地的街道辦公室主任擔任。

   而市屬三級醫院法定代表人兼被托管醫院的法定代表人，實行總院長負責制，市屬三級醫院院長為總院長。被托管醫院設執行院長, 由市屬三級醫院提名，經醫院理事會討論確認，按組織程序聘任。執行院長對被托管醫院實施全面管理，享有對其它副院長的提名權。

   “通過實行法人治理結構等現代醫院管理模式，被托管醫院的工作機制將發生深刻變化，用人機制、激勵約束機制及精簡高效的行政管理機制等醫院內部結構將得到進一步完善。”北京市醫管局相關負責人介紹，根據雙方簽訂的框架協議，兩家市屬三級醫院將全力推進兩家二級公立醫院的建設，爭取在“十三五”末，使兩家二級公立醫院的醫、教、研等綜合水平提升至與市屬三級醫院的同等水平。

民生三問：北京大醫院怎樣托管小醫院

   一面是小醫院醫療資源匱乏、患者不愿去，一面是大醫院發展空間受限、患者進不來。很多大城市，都有這種兩難尷尬。

   北京市今年推行了公立醫院托管改革試點——在二級醫院所有權不變的基礎上，三級醫院把二級醫院全面管起來。專家將在兩個院區“打通”出診，患者在郊區也能享受大醫院的醫療服務……

   托管后，去二級醫院看病的病人將增多，還能緩解三級醫院的空間壓力，也能一定程度緩解群眾看病難問題，可謂一舉多得。

一問 政府是否拉郎配

　　雙方取長補短，一拍即合

   北京友誼醫院、北京中醫醫院分別同通州區、順義區政府簽訂了15年的托管合同：北京友誼醫院托管通州新華醫院；北京中醫醫院托管順義區中醫醫院。兩家郊區醫院均為郊區縣二級醫院，兩所醫院被托管后將掛牌“北京中醫醫院順義醫院”、“北京友誼醫院新華醫院”。

   北京市醫管局副局長于魯明說，未來兩家郊區縣二級醫院所有權和經營權將分離。所有權仍歸通州、順義區政府；而友誼醫院、北京中醫醫院將擁有經營權和人、財、物的全面管理權。醫院被托管后，堅持醫院的公益性不變、衛生行政部門對醫院的指導管理不變、醫院資產歸屬不變、人員身份不變、區政府及區財政對醫院的各項支持不變等5個不變。

   北京市醫改辦主任韓曉芳指出，這種模式是一種新型的“管辦分開”，相當于將大醫院的優質醫療資源“嫁接”至郊區縣。

公立醫院托管，是不是政府指定的“拉郎配”？

   本次改革試點，北京市醫院管理局與通州區政府、順義區政府經過反復磋商，促成了兩家市屬三級醫院與區縣二級醫院的務實深度合作。于魯明說，郊區醫院缺技術，三甲醫院缺場地。通州區醫療資源匱乏，群眾看病難的問題比較突出，亟須引進優質醫療資源。

   北京友誼醫院理事長劉建說，友誼醫院管理資源和技術資源豐富，而現有院區由于面積有限，影響了本院的進一步發展，有向外拓展的積極性。目前通州區新華醫院遷建，規模擴大，硬件設施改善，在未來將成為通州區第三區域的衛生服務中心，為引進三級甲等醫院管理創造了條件。雙方“一拍即合”，這才構建了醫院托管的模式。

   北京市中醫醫院院長劉清泉說，院區發展空間狹窄，無法滿足日益增長的患者服務需求。之所以選擇托管順義區中醫醫院，是因為劉清泉曾對醫院的門診量進行統計，來自順義區居民占有相當大的比重，托管也能緩解當地居民看病難。

二問 托管醫院誰作主

　　所有權歸區政府，經營權歸大醫院

   所有權和經營權分離，被托管的二級醫院將在三甲醫院統一管理下運行。這一合作模式，不僅有利于轉變區政府的職能，使政府管好所有權、放開經營權，而且更有利于發揮市醫院管理局所屬三甲醫院的管理優勢、技術優勢、服務優勢，提升被托管醫院的管理水平、服務能力、運營效率。

   被托管的公立醫院試點，實行決策、執行、監督相互分工、相互制衡的“法人治理結構”。

   決策權由北京市醫院管理局、區政府與市屬三級醫院共同組建的“理事會”行使。理事長由區主管衛生的副區長擔任，副理事長由市屬三級醫院主要領導擔任，理事由北京市醫院管理局主管處室處長、區衛生局局長、區財政局局長、執行院長、醫院所在地的街道辦公室主任擔任。理事會辦公室設在區衛生局，辦公室主任由區衛生局主管副局長擔任。

   決策層與執行層分工制衡，被托管醫院將更有效實現便民惠民的公益性宗旨。

   根據理事會章程，理事會每半年召開一次會議，審議被托管醫院的發展規劃、年度財務預決算、基本建設項目、大型儀器設備購置、大額資金使用、高值固定資產處置、運營情況監督等重大事宜。

   為了確保理事會決策的有效執行，市屬三級醫院與被托管醫院實施一體化管理。市屬三級醫院法定代表人兼被托管醫院的法定代表人，一套行政班子。實行總院長負責制，市屬三級醫院院長為總院長。被托管醫院設執行院長，由市屬三級醫院提名，經醫院理事會討論確認，按組織程序聘任。執行院長對被托管醫院實施全面管理，享有對其他副院長的提名權。

   于魯明說，通過實行“法人治理結構”等現代醫院管理模式，被托管醫院的工作機制將發生深刻變化，用人機制、激勵約束機制及精簡高效的行政管理機制等醫院內部結構將得到進一步完善。

三問 能否緩解看病難

　  三級醫院專家將到托管醫院出診

   公立醫院托管改革試點，將進一步優化首都醫療衛生服務體系。根據雙方簽訂的框架協議，兩家市屬三級醫院將全力推進兩家二級公立醫院的建設，爭取在“十三五”末，使兩家二級公立醫院的醫、教、研等綜合水平提升至與市屬三級醫院同等水平。

   劉清泉表示，北京中醫醫院將幫北京中醫醫院順義醫院實現腦病科、康復科、脾胃病科、皮膚科、心血管科等重點學科的建設，力爭在2—3年內使門診量比現階段增長1倍，力爭在新址投入使用3—5年后實現門診人數和出院人數比現階段增長2倍。

   劉建介紹，北京友誼醫院新華醫院將建立消化、泌尿、心血管、口腔、社區五個中心，專家也會陸續到中心坐診。北京友誼醫院新華醫院還將移植其管理方式。

   醫院托管后，大醫院專家將在兩個院區“打通”出診。三級醫院知名專家將到托管醫院出診，查房、會診，并舉行學術講座等。當地居民在托管醫院可掛三級醫院專家號，卻享受二級醫院的“優惠”價格。

   北京市醫管局局長封國生說，公立醫院托管改革試點，將有效提升被托管醫院的服務能力，使患者在郊區就可享受大醫院的醫療服務，同時也將緩解三甲醫院的空間壓力和門診、住院壓力，分流常見病、多發病、慢性病患者，實現患者在郊區就診，促進三甲醫院回歸救治疑難急重癥、加強科研教學的本位。

   他認為，這一改革試點，不僅為優質醫療資源合理分布打開了新的思路，也為探索新型辦醫模式、推動首都醫療服務體系再造闖出了一條新路。

   此外，據于魯明介紹，北京市還計劃嘗試對社會醫療機構的托管，以滿足多層次就診需求。企業投資辦醫院存在“不敢投”現象，有土地、資金政策未完全到位的問題；也因為現有公立醫院太強了，一所新醫院從培育、運行到盈利，會是一個漫長過程。北京會考慮讓公立醫院從品牌、技術上同社會資本對接。