中國醫改仍然處于探索之中

人物簡介

   周其仁，北京大學國家發展研究院院長、教授，曾就讀于中國人民大學，畢業后在國務院農村發展研究中心發展研究所工作。自1996年起任北京大學教授，并應邀在中國工商管理學院、浙江大學經濟學院、長江商學院、復旦大學經濟學院任教。

醫療市場化迫在眉睫

   當前，我們看病要花錢，有時還花很多錢，這看來好像和市場上別的商業行為沒有區別了。尤其是在和以前不花錢看病的計劃體制做比較的情況下，有人說現在醫院已經市場化了。但是，這里有很大的誤解。所謂市場化不光是“拿錢看病”，其實中央計劃體制下很多事情也要拿錢。那么，看到醫院掙錢多，其他眼紅的人能不能辦醫院？有沒有更多人來學醫？這個層次才能看出是不是市場機制。

   但在這個層面，筆者看不到市場機制在發揮作用。比如說價格，幾千種不同的醫療服務，小到一個手術怎么做，看護每小時該收多少錢，都是政府在定價。另外，80%的醫院院長由政府任命，人事編制要控制。更重要的是，是否能創辦新醫院，也就是我們通常講的“準入”，也是政府控制。

比如說，民營醫院要想設立是非常難的。筆者3年前在浙江等地調查，像寧波這樣的城市，綜合性民營醫院大概也就3家。從衛生部的統計看，民營醫院占醫院總數不到20%。而在北京，6年前就傳說臺灣的醫院要在中關村開醫院，但結果是沒有開成。中關村那么多知識分子，不是沒錢看病，而是覺得看病很麻煩，結果過勞死的很多。

   當然，醫療服務高度依賴品牌。誰也不知道他的來歷，今天就來動刀，患者當然不可能信任這樣的醫生，培養品牌有個過程。但從其他領域的經驗看，開放是很有幫助的。很多已經有品牌的機構，可以讓它來行醫，通過這種醫院跟現有醫院之間的合作和競爭，本土的民營醫院就可以慢慢成長起來。

   臺灣王永慶當年為了紀念他的父親，辦了一家醫院，而且辦得相當好。我們這么大的一個經濟體，就沒這樣的企業家。問題在于我們沒有制度空間和政策空間，不能讓整個機制容納更多的資源進來，參與競爭并增加供應。另外，國外的醫療機構為什么不可以在中國開辦醫院？為什么只有一個中日友好醫院？中英人民、中德人民也很友好。

   筆者曾經在農村調研部門工作過很長時間，所以跟招待所打過很多交道。改革開放以后，政府的公務接待量比計劃經濟時代增加了很多，但政府又沒有足夠的錢去負責公務招待費，結果導致政府預算不夠。招待所就得去賺錢，賺來錢補貼公務開支。這個體制很像現在的醫院。你看，現在的醫院也要承擔公務，也就是公費醫療這部分任務。但政府的錢又給得不那么夠，怎么辦？以藥養醫。

   招待所問題是怎么解決的？當時為什么人家還要到招待所去吃飯？因為整個社會，吃也難住也難，沒別的供應可選擇，只好選擇招待所。隨著市場化推進，餐飲業、酒店業發展起來后，招待所就沒客人了。

醫保改革要在實踐中完善

   所謂“藥價虛高”，很多人說是因為中間“倒”的人太多。我們看國民經濟別的領域，為什么別的領域“倒”不起來？是他們不想“倒”嗎？不是。“藥價虛高”是對藥的需求量虛高。沒有這個最終需求量虛高，中間人一晚上就可能消失。不是因為他們壞，是你有這個空間讓他這么壞。

那么，現在回過頭來看，藥的需求為什么高？因為這個需求并不是憑你我的知覺就可以判斷的，這種判斷依賴醫生。可是醫生這種幫助病人判斷用藥以及用多少的人，你給予他們應得的那部分價格了嗎？所以要治本，就不能有那些不得當的干預和管制。

   衛生部已嚴令禁止醫生的收入與醫療服務收費掛鉤，藥價也已經連降多次。但事情有“治標”和“治本”的區別，“本”的問題不解決，命令的執行難度也會很大。最后民眾還會問，怎么你天天講的問題不僅沒解決，反而越來越嚴重了。這樣下去，最后連執行部門自己的威信也搭進去了。筆者不反對治“標”，但有些治“標”的措施從“本”這個角度來看，根本就是反的，這是執政能力和水平的問題。

   當前，我們多種醫保手段都在用。第一種是完全免費，比如公費醫療，由稅收來支付。現在享受這種待遇的人很少，對他們來說沒什么看病貴看病難，而是看病太便宜；第二種是從德國學來的，通過立法、社會強制來完成的一種保險機制，比如說正式雇員，雇方付一部分，你自己放一部分，然后形成一個賬戶，用它來支付醫療費用，這就叫合作醫療；第三種就是商業保險，這種方式現在所占比例很低，但發展很快。所以中國的國情很有意思，多種手段并存。

   那為什么滿意度還是這么低呢？筆者認為，原因可能是各種手段都沒有“恰如其分”。比如說，收入很高但享受全免費，這樣一來醫生資源被占用過多。德國模式也有麻煩，其要依賴于正規就業，也就是長期雇傭，就可以長期交保險，但我們國家現在變化發展很快，有很多非正規的就業活動，所以強制保險永遠有覆蓋面的問題。人群大，發病的概率才能分布到；覆蓋面越小，風險就越大。所以做這個工作的部門現在希望擴大范圍：中小公司、民營公司、農民工能不能也囊括入這種模式中。當然，還有一種擴大辦法，就是法國現在用的手段，從正規就業的人的親屬關系方面去擴大，比如父母的醫保，孩子也能看病。

   每種手段都不可能盡善盡美，但無論怎樣，中心問題就是一條：所有資源都不是免費的。不管形式如何變，都要解決不同醫保形式和人的行為的組合問題，問一問對供應醫療服務的人行為有什么影響，對需要醫療服務的人有什么影響。現在中國人對醫療需求的差異很大，這是多個層次的問題，這種問題如果不分開處理，就搞不清楚。筆者認為，這是一個比價系統，你讓他去選擇，這種選擇權越高端，政府就越不應該去管。

   在政策制定上，如何在當前現狀下做到合理。筆者認為，抽象的準則好提，具體實施很難。比方說，收入水平高的人為自己的醫療所支付的比例應該大一點。反過來，如果一個人收入很低，他生病就應該得到救助。但這個準則怎么實施要高度依賴于實踐經驗，一個外國模式不是貿然搬到中國來就能行，也不要貿然認為一個地方做成功了，其他地方也能做成功。

                                                                       (文章根據作者公開言論整理而成)