浙江省籌劃三級醫院醫藥分開

   浙江省將在今年把醫藥分開改革推向全省的三級大醫院。浙江省衛生廳一位副廳長告知記者，目前正在做方案并測算，預計今年三、四月間開始行動。

   全國范圍內的三級醫院醫藥分開改革與縣級公立醫院改革同樣在2011年年中啟動試點，并且都以藥品零加成為主要做法。對于醫院的藥品加成收入損失，也都提出了調整醫療服務價格的對策。不過三級醫院的情況有其特殊性：一方面藥品使用量大，改革減收明顯，另一方面三級醫院的非醫保收入普遍較多，這兩個因素的作用使改革增加了不確定性。

   北京大學政府管理學院教授顧昕認為，公立醫院真正的問題是價格管制政策必須打破，用醫保購買機制取而代之才是改革的關鍵。此外，公立醫院去行政化，作為十八屆三中全會的精神之一，也必須落實。

收入增減玄機

   浙江省在縣級公立醫院改革中就行動較早，2011年底啟動試點，并于2013年全面鋪開。前述副廳長表示，在縣級公立醫院改革中，醫療服務調價的綜合補償率在60%-90%，三級醫院應該也不低于這個水平。不過醫院的實際感受是“價格調整非常有限”，浙江省某試點縣級醫院院長對21世紀經濟報道表示，調價意在彌補藥品差價，而不是以醫療服務成本為依據，感覺門診愈忙愈虧。

   而財政補償卻不能到位。仙居縣人民醫院副院長王建飛告訴21世紀經濟報道記者，該院每年的業務收入約3億元，藥占比40%多，零加成的收入缺口就是1.2億，當初政府承諾補償10%也就是1200萬，基本上沒有拿到。浙江省人大代表、溫州鹿城區人民醫院院長莊建華稱，縣級公立醫院改革中的藥品收入損失，大部分地方的財政都沒有補足。

   三級醫院因為業務量更多且更復雜，藥品使用量要比縣級醫院大得多。如果推行醫藥分開改革，需要彌補的收入缺口不可小視。浙江大學醫學院附屬第二醫院院長王建安表示，雖然三級醫院的藥占比普遍低于縣級醫院，像其所在的浙二醫院只有38%，但藥品收入是個很大的數字。據悉，綜合性的浙一醫院更是如此，其藥占比有40%多。

   但是三級醫院對于改革將帶來的減收，并未像縣級醫院那樣同聲呼吁財政補償。“我們的壓力還不是同級醫院中最大的。”王建安稱。麗水市中心醫院院長韋鐵民更表示，醫院可以自我消化收入損失的99%。值得一提的是，在最早進行三級醫院醫藥分開改革的北京市，官方消息一直聲稱五家試點醫院全部出現了凈收益增加。

   改革啟動晚于北京半年的上海市，也已注意到上述問題。上海市衛生局副局長肖澤萍曾在一個公立醫院改革論壇上含蓄地表示，三級醫院的收入中來自醫保支付的不到50%，其中“潛在的陷阱是蠻深的”。很顯然，如果三級醫院用非醫保支付來應對減收，有可能加重患者的醫療費用負擔。

改革補償機制

   當然，三級醫院也在積極想辦法增加補償。一位省級三甲醫院的院長提出，能否用流通環節的虛高利潤補貼患者和醫院。其實，這正是早期的醫藥分開改革所嘗試的做法，也就是頗有爭議的“二次議價”。一方面一直沒有得到正式的政策認可，另一方面很多地方在執行中，由政府而不是醫院來做議價主體，助長了行政化的趨勢。也有的院長建議，讓醫師多點執業來增加收入。不過普遍的狀況是三甲醫院都非常繁忙，醫師并沒有分身的時間；此外，多點執業萬一發生醫療糾紛乃至事故，責任界定也很棘手。

   浙江大學附屬第一醫院院長鄭樹森認為，如果實行藥品零差價，醫療服務價格應該盡快調整。現行的價格體系不僅嚴重不敷成本，而且內部比價也不盡合理，比如一個宮頸癌手術要4000多，而右半肝切除術才3000不到。在今年的浙江省“兩會”期間，浙江省政府副省長鄭繼偉在旁聽了省政協的聯組會議發言后直接指出，“沒有比以藥養醫更能激發醫生積極性的了”。他認為，如果不從根本上改變，辦更多的公立醫院也無濟于事。

   北京大學政府管理學院教授顧昕認為，真正的問題是價格管制政策必須打破，讓市場機制在資源配置上發揮決定性作用。價格管制機制打破后，用醫保購買機制代替之，這才是改革的關鍵。

鄭繼偉也在浙江省政協的會議上表態，必須貫徹省政府工作報告關于“放手發展民辦社會事業”的精神，建立起分級診療、有序競爭的醫療體系。“以后浙一、浙二醫院不辦門診了，醫改就成功了”。